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Le traitement du psoriasis par la balnéopuvathérapie.

Docteur François Mahuzier

Sommaire

1 : Introduction.
2 : Pratique de la balnéopuvathérapie.
3 : Matériel et méthodes.
4 : Conclusion

LE TRAITEMENT DU PSORIASIS PAR LA BALNEOPUVATHERAPIE

(Balnéo = bain, Puva = Psoralène ou photosensibilisant de la peau et rayons ultraviolets à prédominance A de 315 à 420 nanomètres, thérapie = traitement)

Le traitement du psoriasis par la balnéopuvathérapie générale.

(Dans un article suivant nous verrons la balnéopuvathérapie régionale(mains et pieds).)

Etude des 50 premiers cas traités en France par le triméthylpsoralène, Hôpital Saint-Louis, Paris, 1977-1981, extrait revu et corrigé de " Thérapeutique des maladies de la peau par les Ultraviolets, tome 1 ; Le traitement en centre de photochimiothérapie, F. Mahuzier, Lescaret ed. ")

1-Introduction.

Résumé.

La balnéothérapie comme l'utilisation des plantes médicinales contenant des furocoumarines sont connues depuis l'antiquité. L'association de ces deux procédés et de rayons ultraviolets constitue la balnéopuvathérapie elle autorise le traitement des psoriasis lorsque la puvathérapie per os est contre-indiquée :cataracte ou mal tolérée troubles hépato-digestif, ou a échoué.
Sur les 50 psoriasis traités, 7 ont abandonné le traitement, 1 seul a connu l'échec et 42 le succès. La dose reçue est de 4 à 10 fois plus faible qu'en puvathérapie par comprimé, et le blanchiment est obtenu en 21 séances en moyenne.
Depuis 1977 nous employons la balnéopuvathérapie générale dans le traitement du psoriasis, et les quelque 500 cas traités nous ont donné des résultats similaires à ceux analysés dans ce travail.
Nombreux sont les psoriasiques qui attendent avec impatience la période des vacances permettant une exposition solaire bienfaitrice. Mais d'autres peuvent rester indifférents aux mois d'été, soit qu'ils ne supportent pas le soleil, soit qu'ils n'osent pas se montrer en public avec leur maladie cutanée. C'est pourquoi la Puvathérapie, grâce à des rayons ultraviolets artificiels utilisables tout au long de l'année, a connu un vif succès.

Il se pratique trois méthodes de puvathérapie :

la puvathérapie orale : le malade ingère des comprimés, le photosensibilisant (psoralène) arrive à la peau par la circulation générale sanguine, il pénètre la presque totalité des organes,

La puvathérapie locale : par application de solutions ou d'huile, de crèmes, de pommade contenant le photosensibilisant qui arrive directement sur la peau, et passe ensuite en petite quantité dans la circulation sanguine ;

La puvathérapie par bain : le psoralène est dilué dans l'eau du bain, donnant des concentrations très faibles, presqu'indétectables dans le sang. Nous lui avons donné le nom de Balnéopuvathérapie Générale lorsque le bain prend tout le corps, et Balnéopuvathérapie Régionale pour les mains et les pieds.

Les deux premières méthodes sont largement utilisées dans le traitement du psoriasis ; les traitements locaux et les comprimés étaient employés depuis plus de trente ans pour le vitiligo avec des sources énergétiques variables dons la principale était le soleil (nous lui avons donné le nom de phéliothérapie (P : psoralène, Hélios : soleil) mais de manière mal codifiée. C'est l'équipe de Boston (USA) qui a pu mettre au point avec Fitzpatrick (1972), la méthode de puvathérapie orale ; elle a permis d'obtenir, dans de bonnes conditions, le blanchiment de psoriasis rebelles aux thérapeutiques usuelles. Un peu partout dans le monde la puvathérapie a été adoptée comme traitement de base des psoriasis sévères et étendus, avec ses deux phases : phase d'attaque à un rythme de 3 séances par semaine et phase d'entretien á fréquence dégressive, variable selon les auteurs. Il s'agit ici de l'étude de la troisième méthode par bains dont nous allons exposer les modalités et les résultats chez les 50 premiers psoriasis traités en France par balnéopuvathérapie au 4-5'-8 triméthylpsoralène (Trisoralen).

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2-Pratique de la balnéopuvathérapie.

Comme pour les autres méthodes les doses de départ et la progression des doses sont fonction du type de peau . Mais dans le cas présent il faut se des doses sont fonction du type de peau. Mais dans le cas présent, il faut se souvenir que les temps d'exposition sont trop courts et que la progression lors des dix premières séances doit être très prudente.

Cette progression se fait selon un multiple de la dose reçue lors de la première séance. A trois semaines les temps d'exposition peuvent être augmentés plus amplement. Mais s'ils peuvent être augmentés, cela ne signifie pas qu'ils doivent l'être obligatoirement. L'état cutané, la couleur de la peau normale ou des plaques, les signes cliniques doivent guider le thérapeute.

Le Trisoralen a tendance, plus que le 8 MOP, à donner une coloration légèrement violacée des plaques de psoriasis en particulier lorsque ces lésions ne sont pas très épaisses. Cela indique d'ordinaire que la dose limite a été atteinte et que les séances suivantes devraient être moins longues. Après avoir par exemple atteint 1 minute d'exposition à la troisième séance et devant l'affaissement des plaques de psoriasis la dose peut être maintenue sans élévation. Une certaine saturation semble survenir. Il est entendu ici que l'exposition UV suit immédiatement la sortie du bain. La cabine donnant entre 11 et 16 mW/cm² au niveau de la peau. Les tubes sont des Philips TL 09. Le phénomène est net pour certaines érythrodermies que nous avons été amené à traiter par balnéopuvathérapie et pour certains psoriasis peu squameux ou traités auparavant par dermocorticoïdes et décapants. Si bien qu'il nous arrive maintenant de prescrire de telles cures avant la puvathérapie.

Certains prurits féroces sont dus à la concomitance d'un traitement par vaseline salicylée, et nous avons été surpris de constater qu'à l'arrêt des salicylés ils cessaient en quelques jours. C'est pourquoi, il semble préférable de ne pas les employer durant la puvathérapie lorsque existe un prurit, ce qui évite la prescription de tranquillisants ou d'antihistaminiques, généralement moins efficaces que les soins locaux, qui leur seront préférés (cold-cream, cérats, crèmes adoucissantes, huiles pour le bain, etc.

Les doses de départ et la progression sont fonction du psoralène et de sa concentration dans le bain. La dose de 25 mg de Trisoralen dilué dans 45 cc d'alcool ne repose pas sur des études analytiques de la pénétration du principe actif dans la peau, mais seulement sur une expérimentation clinique : des concentrations doubles ne semblent pas modifier les résultats, et des concentrations plus faibles ont paru moins efficaces, mais des études plus précises pourraient être réalisées. Par contre, il est parfaitement net que, pour des effets similaires, les concentrations de 8 MOP doivent être vingt à trente fois supérieures puisque nous prescrivons 2 à 3 flacons de 180 mg soit 360¦ mg de 8 MOP pour 150 litres d'eau pour avoir des effets deux fois moins forts. Cela est particulièrement visible dans le vitiligo.

Le MOP (Copidine) a été essayé chez quelques patients, mais la difficulté d'approvisionnement et la fabrication artisanale de la solution a fait abandonner cette pratique. Le 5 MOP utilisé postérieurement à cette étude a eu des effets thérapeutiques intéressants, voisins du Triméthylpsoralène.

Une fois le psoriasis blanchi, ou lorsqu'il ne reste qu'une proportion très faible de plaques peu épaisses, le rythme des séances est diminué. On passe de trois fois par semaine à deux puis une fois par semaine. Il peut être utile de pratiquer immédiatement avant les séances une photosensibilisation sur les plaques résiduelles ou de supprimer simplement les bains pour passer en traitement local. Il ne nous parait pas utile d'avoir une dose d'entretien très élevée :dans les psoriasis en poussées permanentes, nous conservons généralement la dernière dose délivrée, et lorsque l'on arrive au rythme d'une fois tous les 15 jours, il faut la réduire nettement. C'est surtout lors des rechutes que l'on sait si le psoriasis est en poussée permanente, car elles surviennent dans les trois semaines qui suivent l'arrêt du traitement. ailleurs, un traitement d'entretien est discutable.

Un érythème permanent, même non prurigineux, avec dépigmentation de certaines zones (le dos, en particulier durant la phase d'attaque), signe le surdosage et doit faire limiter strictement les expositions UV aux zones atteintes. Il est alors d'usage de passer au traitement local limité ou de cacher ces zones qui resteront sensibles et devront être protégées jusqu'au retour ad integrum de la peau.

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3-Matériel et méthodes.

1- Le matériel

Il a été utilisé pour ces 50 cas de psoriasis des cabines verticales fermées. Trois sont équipées de tubes Philips de la série TL 09,de 20,40 et 80 watts ; une est équipée de tubes Voltarc de 150 watts. La puissance mesurée au niveau de la peau varie de 16 à 20mW/cm² mesurée par trois cellules différentes et une cellule expérimentale. La puissance du rayonnement est exprimée en milliwatts par centimètres carrés de peau (mW/cm²), la dose reçue en joules par centimètres carrés (J/cm²).

Le temps en minutes et secondes. Le temps d'exposition est donné par la formule suivante :

T x J/WW x16,67 où le temps est en minutes
ou T x J/10-3 si le temps est en secondes

Le temps d'exposition a été mesuré à l'aide d'un chronomètre manuel pour les trois premières cabines et à l'aide d'un chronomètre électronique incorporé pour la quatrième (Psoralite).

Les valeurs indiquées du flux lumineux données par les cellules sont des valeurs moyennes pour les temps passés en cabine.

2 - La méthode

Le triméthylpsoralène (Trioxsalen Paul Elder) se présente en flacon de 25 mg dans 45 ml d'alcool à 90° (Isotec) solution expérimentale. Les bains sont pris à 38° pendant 10 minutes pour les 25 premiers puis pendant 15 minutes pour les 25 suivants sans que l'on puisse noter de différence sensible d'autant plus que le temps mis à la sortie du bain jusqu'au moment de l'exposition aux ultraviolets à été variable. Pour 16 patients il s'est écoulé moins de 10 minutes et pour 34 plus de 10 minutes.

Les concentrations ont été :
Pour 12 malades de 13.10-² mg de produit actif par litre d'eau (un flacon Isotec pour 200 litres d'eau).
Pour 3 malades, de 8.10-²2 mg par litre (un demi-flacon pour 150 litres d'eau).
Pour la majorité, soit 30 personnes, de 17.10-² mg par litre (un flacon pour 150 litres d'eau).
Pour 3 malades, de 25.10-² mg par litre (un flacon pour 100 litres d'eau).

En ce qui concerne les psoriasis que nous continuons à traiter, la règle est de donner un bain de 10 minutes contenant un flacon de 25 mg de trisoralène pour 150 litres d'eau à 38°. Le passage en cabine UV se fait au bout d'un temps fixe après le bain, le meilleur temps étant le plus court.

Les doses d'UV administrées varient suivant les types de peaux les traitements entrepris auparavant, et particulièrement les traitements par puvathérapie ainsi les patients qui ont pratiqué des séances de puvathérapie commencent leur traitement à des doses plus élevées en raison de la pigmentation et de l'épaisseur de la peau. Si bien que chaque dose de départ doit être discutée. On augmente de 0,1 à 0.20 joules par centimètres carrés toutes les deux séances, en général, mais là aussi la surveillance est stricte.

Un bilan biologique comportant une numération-formule sanguine une glycémie, les transaminases et phosphatases alcalines est affecté en début et en fin de traitement ainsi qu'un examen ophtalmologique. Des photographies sont faites au début et à la fin du traitement.
Des précautions spéciales sont prises en cas de problème oculaire, bien qu'il n'y ait aucune sensibilisationde ces milieux lors des passages en cabine UV.

C. Les malades

Il s'agit de 50 psoriasiques (34 hommes et 16 femmes, âgés de 7 à 68 ans (moyenne 38 ans), atteints de psoriasis depuis 1 à 40 ans (moyenne 10 ans).

Le type du psoriasis est défini de la manière suivante :

Type I : lésions de moins de 3 cm de diamètre (ou guttata); 5 malades
Type II : lésions de plus de 3 cm de diamètre mais ne formant pas de vastes placards ; 12 malades
Type III : vaste placard prenant toute une région, épais ; 27 malades
Type IV : érythrodermies ; 6 malades

Critères de l'interrogatoire pour classer le type de peau :

Type I : ne peut pas se mettre au soleil sans être brûlé.
Ne bronze jamais, 0 malades

Type II : ne peut s'exposer au soleil qu'avec de grandes précautions et ne pigmente que légèrement
Les blonds clairs, 12 malades

Type III : ne craint pas le soleil en général, mais peut attraper des coups de soleil en début d'exposition
Exposition progressive au soleil recommandée, mais pas toujours observée (UV + UVB), 21 malades

Type IV : peut se mettre au soleil sans crainte, pigmente facilement. S'il a fait "de la lampe" n'a pas eu de
problème, 10 malades

Type V : a une peau naturellement pigmentée, 7 malades

Type VI : peau noire, 0 malade

Le blanchiment est décrété lorsque les lésions ont entièrement disparu (blanchiment à 100%). Lorsqu'il persiste une petite trace, en particulier au niveau des coudes ou des genoux, le blanchiment n'est décrété qu'à 95%. Si toutes les lésions ont disparu à l'exception d'une plaque rebelle, le blanchiment est à 80%. S'il persiste des plaques même plus fines mais bien visibles, le traitement est un échec.

Cependant, s'il persiste des plaques, le traitement n'aura pas forcément été négatif mais il cédera la place à d'autres thérapeutiques qui seront reprises : caryolysine, corticoïdes sous occlusif, etc.

D. Résultats

D-1 - Disparition des lésions de psoriasis

Blanchiment à 100%, 36 (72%)
Blanchiment à 95%, 4 (8%)
Blanchiment à 80%, 2 (4%)
Echec 1 (2%)
Abandon de traitement avant 30 séances (2e, 5e, 7e, 8e, 11e, 13e et 19e séances), 7 (14%)

Si l'on ne tient pas compte des abandons de traitement, sur 42 malades traités, sont :

blanchis 100%, 36 (85%)
blanchis 95%, 4 (9%)
blanchis 80%, 2 (4%)
échec, 1 (2%)

D-2 - Nombre de séances pour le blanchiment de
5 à 50 ; Moyenne : 21 séances

D-3 - Indice de fréquentation de
1,6 à 4,35 ; Moyenne : 1,83 jour
(espacement moyen des séances de Puva)

3 - Doses
Nombre de joules/cm2 reçus par la peau pour le blanchiment de 2,02 à 122,4 ; Moyenne: 34,05 J/cm2
Nombre de joules/cm2 reçus par la peau par séance de 0,22 à 4,73 ; Moyenne: 1,55 J/cm2

4 - Temps total passé en cabine UV
  de 5'15" à 6 h 48'.......Moyenne : 1 heure

Notes explicatives concernant ces résultats :
Le nombre des séances pour les 6 malades qui ne sont pas blanchis à 100% a été arrêté lorsque aucune amélioration ne semblait survenir. Mis à part les érythrodermies, aucun traitement corticoïdes n'a été prescrit.
L'indice de fréquentation représente l'intervalle moyen entre deux séances exemple : pour un blanchiment en 26 séances durant 52 jours il existe 24 intervalles. L'indice de fréquentation sera de 52/24 = 2,17 jours.
Le malade a eu des expositions aux ultraviolets tous les 2,17 jours.
Les mesures sont faites alors que le malade se trouve l'intérieur de la cabine, il s'agit donc de joules/cm2 reçus par la peau, même si le malade a changé de cabine en cours de traitement.
Le calcul a été effectué pour chaque malade puis divisé par le nombre malades pour avoir une valeur moyenne.
Variable avec chaque cabine selon l'énergie délivrée, la dose identique nécessite un temps plus long si la puissance est plus faible.

E. Incidents et effets secondaires.

La puvathérapie au triméthylpsoralène est en général bien tolérée. Les principaux effets secondaires surviennent rapidement : sensation d'échauffement cutané ou retardé, prurit, sécheresse cutanée, érythème des zones saines, brûlures. Les effets secondaires à long terme, sont plus rares : affinement de la peau, épaississement épidermique. Quant aux risques des survenus de tumeurs malignes au long cours, ils sont diminués par rapport à la puvathérapie per os en raison des faibles doses délivrées, nous n'en avons pas observé.

Note sur l'érythème et le prurit :

Le prurit est fréquent au cours des premières séances, en particulier lors de la survenue d'un érythème en zone saine du à un surdosage. Un érythème survient avec une fréquence élevée après la deuxième séance on a pu ainsi blanchir des patients en quelques séances mais au prix d'un érythème généralisé équivalent à un fort coup de soleil. Il provoque un véritable peeling généralisé. Cette constatation est à l'origine du traitement de l'acné et du peeling par photochimiothérapie. Mais les sensations de brûlures l'oedème et la formation de bulles sont de véritables complications Dans la série des 50 premiers cas que nous avons traités par balnéopuvathérapie au 4-5'-8 MOP, 11 ont fait des érythèmes notables, par la suite la progression prudente des doses d'UVA a réduit l'incidence des érythèmes.

Commentaires

Le produit photosensibilisant est absorbé directement par la peau pendant le bain. La concentration y est de 7 à 25.10-2 mg/litre, Les craintes exposées par Hans Schaefer, de voir une quantité importante de psoralène passer dans la circulation générale ne semblent pas s'appliquer à cette méthode : la différence de concentration du produit dans l'eau avant et après le bain est très faible ; en aucun cas une quantité importante du produit ne passe l'épiderme et ne peut passer dans la circulation systématique.
Cliniquement aucun de ces 50 malades n'a jamais présenté le moindre incident hépato-digestit ou le moindre malaise durant les expositions en cabine.. L'économie des doses reçues par séance réalise également une économie énergétique au niveau de la dose délivrée et donc de la quantité d'électricité employée. Les temps passés dans le bain est rapidement compensé par les faibles temps passé en cabine.

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4-Conclusion.

L'étude des 50 premiers cas traités a permis de constater que la balnéopuvathérapie par le triméthylpsoralène représentait une méthode intéressante dans le traitement du psoriasis. Son seul risque est le surdosage des rayons ultraviolets surtout pendant les premières séances de Puvathérapie, nécessitant une dosimétrie appropriée. Les doses reçues par la peau sont diminuées de 10 fois par rapport à la puvathérapie orale. La balnéopuvathérapie représente une alternative de choix dans le traitement des psoriasis chroniques multitraités.

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Copyright, © 1996-2002 Grégoire Mahuzier, Paris - France, Mise à jour le : 04/06/03