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Les Feuillets du Praticien  - Vol 3 - N° 14
27 septembre 1979

Traitement du Psoriasis par balnéopuvathérapie
Étude des vingt premiers cas

Docteur François Mahuzier
Clinique des maladies cutanées et syphilitiques,
Centre de puvathérapie (Pr. Civatte) hôpital Saint-Louis, Paris

Mots clés : Psoriasis, Puvathérapie, Balnéopuvathérapie

Sommaire

• Balnéopuvathérapie
  • La puvathérapie
  • Avantages de la balnéopuvathérapie
• Méthode
• Matériel utilisé et méthodes de mesure
• Les malades
• Resultats
• Bibliographie

Balnéopuvathérapie

La puvathérapie

Le traitement du psoriasis s'est enrichi ces dernières années de la puvathérapie qui comporte trois méthode principales :

• L'absorption de comprimés de psoralènes, ou puvathérapie per os [8];
• Les traitements locaux par application directe sur la peau de solution [10] hydro-alcooliques ou alcoolo-huileuse de sporalène, ou puvathérapie locale;
• Les traitements par bains [3], [1], pour lesquels nous avons proposé le terme de balnéopuvathérapie. 

La puvathérapie per os donne de bons résultats [8],[12], en réalisant le blanchiement des lésions visibles de psoriasis étendus. Elle a permis de dire qu'on dispose désormais d'un traitement confortable, fiable, et dénué de risques majeurs (jusqu'à preuve du contraire). Dans le monde entier, la puvathérapie est devenue le traitement du psoriasis étendu.
Cependant l'utilisation de doses importantes de rayons ultaviolets chez l'homme a toujours provoqué des mises en garde de la part d'esprits prudents, hantés par le risque de dégénérescence cutanée dont la fréquence semble plus grande dans les populations à peau clair, exposées durant de longue années au soleil.

L'interêt de la puvathérapie réside dans le fait qu'elle n'utilise pas de rayonnements ultraviolets B auxquels on attribue généralement ces dégénérescences, et qu'elle permet en outre de developper une pigmentation [13] protectrice par l'action concertée des UVA et des psorelènes [5]. De plus le triméthylpsoralène aurait une action photoprotectrice [11], ce qui le fait préférer aux autres psoralènes dans le traitement du vitiligo [4], [7], [9] depuis plus de 10 ans.

Possédant une méthode thérapeutique éprouvée, pourquoi en charcher aune autre ? En premier lieu, pour éloigner les craintes évoqués plus haut; en suite, pour permettre d'élargir les indications thérapeutiques de cette remarquables méthode, c'est à dire pour en diminuer les risques.

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Avantages de la balnéopuvathérapie

Le psorelène se trouvant directement au contact de la peau, et la quantité absorbée étant ridiculement faible (des dosages effectués au spectrophotomètre ne montrent pas de différence de concentration significative avant et après le bain dans des échantillons prélevés), il est possible de traiter sans aucun dommage en balnéopuvathérapie :

• les hépatiques, qui malgré toutes les précautions prises ont des nausées, des ballonnements d'estomac ou des vomissements, les jours de prise des comprimés, ce qui peut les inciter à arrêter le traitement;
• les rénaux, qui ne peuvent accumuler les drogues sans danger;
• tout malade recevant déjà, en raison de l'âgeou de diverses maladies coexistantes, une ou plusieurs drogues (psoralènes et antihistaminique pour le prurit);
• et surtout les personnes atteintes de cataracte pour lesquelles la puvathérapie per os est une contre-indication en  raison de la photosensibilisation des milieux oculaires [2] qui persiste durant au moins huit heures après l'absorption des comprimés. Même si la photosensibilisation n'était pas aussi importante, cette technique représenterait une meilleure garantie pour l'avenir de ces malades.

Le deuxième avantage n'est pas le moindre : augmentant l'activité (A¹) du psoralène au niveau de la peau, la balnéopuvathérapie permet de diminuer le flux lumineux (F) pour obtenir un effet semblable chez un même individu dans une période donnée, soit : A * F = Constante

En d'autres termes, lorsqu'on recherche par puvathérapie le blanchiment de lésions cutanées, quelle que soit la méthode employée (dont dépend l'activité cutanée du psoralène), la dose nécessaire reçue (tolérable et efficace) doit dépendre de l'activité du psoralène, toutes choses égales par ailleurs.

De la source de rayonnement ne dépend que la quantité du flux électronique dans un spectre donné, variable selon les qualités de la source d'émission, les filtres interposés entre cette source et la peau, et la distance. De la méthode de pénétration du psoralène dans la peau et des changements physiques survenus modifiant la pénétrations cutanée des rayons, dépend l'activité du psoralène. Afin que la dose de rayonnement UV reçu soit la plus faible possible et pour obtenir le même effet, il suffit que le psoralène ait une activité plus grande : c'est ce que réalise le balnéopuvathérapie au triméthylpsoralène.

En outre, puisqu'il n'y a plus de risques de dégénérescence cutanée en raison des faibles doses de rayons UVA et de la qualité du rayonnement, il est possible de faire entrer dans les indications de la balnéopuvathérapie les sujets qui en étaient en principe exclus; cela concerne avant tout les enfants atteints de psoriasis sévères, mais aussi tous les malades souffrant d'un psoriais de moindre étendue résistant aux dermocorticoïdes, quels que soient leur âge et l'ancienneté du psoriasis.

Cette méthode pourrait alors être considérée comme un traitement préventif, en raison de l'évolution possible vers des psoriasis plus sévères.

Enfin, ce qui est énoncé pour la balnéopuvathérapie du psoriasis est valable pour le traitement des autres maladies cutanées sensibles à la photochimiothérapie : vitiligo, eczéma, lichen, mycosis fongoïde, zona, etc.

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Méthode

Cette étude a été réalisée d'une part au Centre de photochimiothérapie de l'hôpital Saint-Louis, dans le service du Pr Civatte, et d'autre part dans le centre privé. Elleavait pour but de déterminer l'utilité de la balnéopuvathérapie au triméthylpsoralène, et a été menée parallèlement aux autres méthodes de puvathérapie (per os et locales) appliquées au psoriasis et à d'autres maladies cutanées.

Dès leur premier contact, le psoriasique et son photochimiothérapeute décident de la méthode à suivre qui sera la plus profitable et la plus compatible avec la vie de tous les jours. Si on opte pour la balnéopuvathérapie, le choix du psoralène est discuté. Une fois le triméthylpsoralène retenu, le lieu des bains est fixé, au Centre ou à domicile si le malade habite près du lieu de traitement. Puis on procède aux examens de routine (biologiques et photographiques).

La solution employée dans cette étude comprend 25mg de triméthylpsoralène (Trixsalène Paul-Elder) dans 45 ml d'alcool à 90° (Isotec, solution expérimentale).

Cette solution est versée dans un bain de 80 à 200 litres d'eau selon les modalités suivantes :

Les bains sont pris à 38 °C et durent de 15 à 20 mn. Dix malades effectuent leur séance d'UVA moins de 10 mn à plus d'une heure après le bain.

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Matériel utilisé et méthodes de mesure

Trois modèles de cabines ont été utilisés. L'intérieur des tubes est recouvert de poudres filtrantes laissant passer des rayons ultraviolets A. Les mesures sont effectuées à l'aide de trois cellules différentes, dont deux servant régulièrement. La puissance du rayonnement est mesurée directement sur la peau, et la valeur retenue est le plus forte enregistée. La dose reçue dont il sera fait mention est donc la dose maximale reçue par la peau et située environ à mi-hauteur des cabines. Les zones du corps situées au-dessus et en dessous reçoivent donc une dose moindre; c'est pourquoi il est indispensable de les exposer (en particulier les jambes) un temps supérieur, en cachant les autres parties du corps. Le temps d'exposition indiqué comprend la somme des deux temps.

La puissance du rayonnement est donnée par les cellules, en milliwatts par centimètre carré; la dose reçue sera donc exprimée en joules par centimètre carré de peau.

J = W * T                [J= joules, W=watts, T=secondes]

En photochimiothérapie, on exprime par commodité la dose en joules par centimètre carré, la puissance (mesurée par les cellules) en milliwatts par centimètre carré et le temps en minutes.

La seule variable sur laquelle on puisse agir est le temps T d'exposition.

Si J = W * T, ou J en joules, W en watts, et T en secondes, on peut écrire :

T = J / W et ici T = (J/cm²) / (W/cm²);

T = (J/cm²) / (10^-3 W / cm²) soit : T = J / (10^-3 W)

ce qui donne le temps d'exposition en secondes. 1 seconde = 16,67 10^-3 mn dans le système décimal.

Si on veut le temps d'exposition en minutes :

T = (J * 16,67 10^-3) / (W 10^-3) soit : T(mn) = [ J (J/cm²)] / [W (mw/cm²)] * 16,67

T = J/W  * 16,67

En raison de l'étendue de leurs lésions (plus de 60% de la surface cutanée), les malades ont été exposés aux rayons UVA dans des cabines fermées. Parmi les trois cabines utilisées, l'une comprend des tubes Philips de 20 et 40 W donnant une puissance de 4 mW/cm² au niveau de la peau; une autre est équipée de tubes Philips et nécessite un comptage des temps à l'aide d'un chronomètre manuel; la troisième est équipée de tubes Voltac de 150W donnant 20 mW au niveau de la peau, et d'une minuterie électronique incorporée précisant les temps d'exposition à la seconde.

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Les malades

Il s'agit de 20 psoriasique, dont 15 hommes et 5 femmes, de 7 à 68 ans (moyenne d'âge de 38,15 ans), atteints de psoriasis depuis 1 à 40 ans (moyenne de 14,05 ans). Le type du psoriasis est défini de la manière suivante :

Lorsque des plaques de type 1, 2 ou 3 s'associent, le malade se classe dans la catégorie supérieure.

Le type de peau est défini selon les critères suivants :

Le blanchiment est décrété lorsque les lésions cutanées ont totalement disparu, à l'exclusion des localisations naturellement cachées dans le cuir chevelu et des lésions unguéales; dans le cas de psoriasis pustuleux associé, aux mains ou aux pieds, une mention spéciale sera données.

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Résultats

* : Le temps indiqué correspond aux sommes des temps passés en cabine : corps et plante des pieds. Ces 2 malades présentaient un psoriasis diffus avec atteinte palmo-plantaire.

Les 20 malades ont été blanchis par balnéopuvathérapie utilisant le trisoralène en solution.

Dans ce tableau :

• L'indice de fréquentation représente l'intervalle moyen entre 2 séances : il est calculé depuis la première séance jusqu'à celle où les lésions ne sont plus apparentes (par exemple, pour un blanchiment en 20 séances, il existe 18 intervalles représentant 40 jours; l'indice de fréquentation sera de 2).
• Le flux lumineux a été calculé avec une cellule photoélectrique sélective à l'intérieur de la cabine, au niveau du flux maximun (en principe, à 1 m de haut à partir du sol) et au niveau de la peau . Il s'agit donc bien de J/cm2 reçus par la peau, quelle que soit l'énergie émise par les différents modèles de cabines UVA.
• Le temps équivalent solaire (TES) serait le temps passé en plein soleil pour obtenir une énergie équivalente en UVA (ici TES - UVA-Paris).
• Le temps passé en cabine est d'autant plus long pour une même énergie reçue que le flux émis par les tubes est faible. La puissance des cabines est égale, durant ce travail, à 4 mW/cm2, 10 mW/cm2 et 20 mW/cm2.

Dans notre série, le temps passé sous rayons ultraviolets A par malade correspond à 2h10mn environ d'expositio solaire à Paris aux heures chaudes du mois de juin 1978.

La différence entre le temps supposé nécessaire au blanchiment d'un psoriasis par exposition solaire à Paris et de 2h10mn environ représente l'activité du 4-5' - 8 triméthylpsoralène lorsqu'il est utilisé en balnéopuvathérapie.

Soit : 42h35mn/20 = 2h10mn environ

Au total, 15 hommes et 5 femmes, de 7 à 68 ans (m=31,48, atteints de psoriasis de types variés (type1=1, type2=10, type3=7 et type4=2) et dont l'ancienneté varie de 1 à 40ans (m=14ans), avec des types de peau différents (typeII=2, typeIII=9, typeIV=6, typeV=3), ont obtenu le blanchiement de leurs lésions en 5  à 40  séances (m=21 séances), avec un indice de fréquentation de 1,74 à 4,35 (m=2,42); ils ont reçu de 3,5 à 96 J/cm2 de peau (m=31,48), et sont restés dans les cabines de 5mn50s à 2h40mn (m=56mn).

Si on compare ces données à celles que nous avions recueillies l'an passé [6] en utilisant les comprimés de 8-Mop, on note que :

• L'âge des psoriasiques a baissé (36 au lieu de 45 ans) : du fait des risques moindres, cette thérapeutique par les bains a pu être proposée à des malades plus jeunes dans l'ensemble,
• la plus jeune a 7 ans - (nous ne voulions pas entreprendre de puvathérapie en dessous de 18ans); cependant, l'ancienneté des psoriasis est plus élevée (14ans en moyenne contre 10ans pour le 8-Mop).
• Le nombre de séances nécessaires au blanchiment n'a pas été vraiment modifié : 21 en moyenne (25 pour le 8-Mop); mais les malades ayant échappé aux comprimés ont pu se retrouver blanchis par les bains; dans le cas des érythrodermies, le maximum de séances (40) a été nécessaire.
• Le plus grand interêt de cette thérapeutique par les bains réside dans le temps passé sous les rayons ultraviolets A, le nombre de joules reçus par centimètre carré de peau et le nombre de kilowatts utilisés par les appareils : on réalise partout une sérieuse économie.

Dans cette série, le temps moyen d'exposition est de 2mn30s environ par séance, après un bain de 15mn. Le temps passé dans l'eau est largement compensé par le peu de temps  passé dans les cabines, alors qu'à l'heure actuelle, avec des tubes neufs, on atteints par le procédé des comprimés des temps de plus d'une demi-heure, voire d'une heure en fin de traitement (ce qui commence à être très inconfortable, et provoque une proportion non néglieable de malaises et d'abandon durant les séances).

La balnéopuvathérapie nous ramène à une échelle de 1/5 à 1/10. En outre, depuis cette étude, nous avons réduit la durée du bain à 10mn sans percevoir de changement notable; nous espérons l'écourter encore sans toutefois augmenter pour autant les durée d'exposition, le but étant d'abaisser au minimum les temps passés sous les rayons UVA pour un effet optimun.

Les risques de la puvathérapie étant ainsi réduits, elle devient acceptable sans réserve (excepté pour la femme enceinte, par mesure de prudence).

De plus, le rythme du traitement d'entretien de la balnéopuvathérapie peut être égal ou inférieur à celui qui est prescrit lors de la technique per os, ce qui revient à délivrer des doses inférieures, au plus durant le même nombre de séances. On ne doit cependant pas l'abaisser trop brusquement à une fois par semaine. Du reste, lors du passage rapide à un rythme d'une fois par quinzaine, on a constaté de petites poussées qui sont assez caractéristiques pour être décrites ici : il s'agit d'éléments fins et souples de petites dimensions (0,5 à 1 cm de diamètre), rouge brique foncé ou légèrement violacés, d'aspect finement strié au centre et légèrement squameux au pourtour, formant une fine collerette presque continue. Ces éléments sont arrondis ou ovalaires, et peuvent être groupés dans une même région, habituellement en petit nombre (de 1 à 10). Ils disparaissent d'ordinaire après quelques séances plus rapprochées.

Les poussées peuvent survenir en cas d'arrêt brusque du traitement pour une cause qulconque, avant le blanchiment complet, sans que l'évolution des plaques antérieures soit modifiée.

 

• La quanté d'UVA reçue par la peau est très diminuée par rapport à la méthode per os. Dans un travail précédent portant sur nos 50 premiers cas de psoriasis traités par puvathérapie per os à l'aide du 8-Mop, les doses délivrées variaient de 54 à 358 J/cm2, avec une moyenne de 178 J/cm2. L'énergie reçue se situant aux deux tiers, la moyenne était alors de 118 J/cm2. En balnéopuvathérapie la moyenne est de 31,48 ; elle est donc quatre fois plus faible.

A titre d'exemple, voici les temps passés en cabine par notre benjamine, une fillette de 7ans atteinte de psoriasis depuis l'âge de 1an  (plaques disséminées sur le tronc et les membres).

Cette enfant reste 15mn dan sun bain de 80l d'eau où sont dilués 10 cm3 de la solution habituelle, extraits d'un flacon de 45ml contenant 25mg de trisoralène; la concentration est donc de 13.10-² mg/l, ce qui représente 5,56mg de trisoralène.

Après le bain, elle passe immédiatement en cabine UVA où elle reçoit 10 mW/cm2 au niveau de la peau. Elle monte sur un tabouret pour se trouver au niveau du flux maximum des tubes UVA.

Pour obtenir le blanchiment de son psoriasis cette fillette a dû recevoir 6,1 J/cm2 de peau, ce qui correspond à une exposition an plein soleil à Paris de 26mn, et, pour son entretien, de 24mn, soit, au total un peu moins d'une heure d'exposition solaire.

Le plein soleil à Paris donnait 4mW/cm2, d'après la même cellule photoélectrique que celle qui mesure habituellement nos cabines à UVA, et à la même époque de l'année. Une heure de soleil n'a pourtant eu aucune action visible sur le psoriasis de l'enfant.

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Bibliographie

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